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Q. ご病気はありますか?必須

Q. 病気にかかっている期間は?

Q. ある方にお聞きします。どんな病気ですか?

Q. お酒はよく飲みますか?必須

Q. 現在服用中のお薬はありますか?

Q. お客様の年齢を教えて下さい。必須

Q. お近くの店舗をお知らせ下さい。選択した店舗へメールが届きます。必須

Q. 精力剤カタログを希望しますか?必須


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Q. お悩みの症状は?

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Q. 精力がなくなっている期間がある方は、どのくらいの期間ですか?

Q. 思い当たる原因は?

Q. その他、ご相談・お問い合わせなどありましたらご記入ください。

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